Por: Nabal José Bracero, M.D.
Especialista en Endocrinología Reproductiva e Infertilidad
Las principales quejas de las pacientes que padecen de endometriosis son dolor pélvico crónico e infertilidad. Los estudios sugieren que las pacientes que sufren infertilidad tienen 6 a 8 veces más riesgo de presentar endometriosis que las mujeres fértiles. Por lo tanto, es una enfermedad que se va a encontrar con alta frecuencia en nuestra población femenina en búsqueda de embarazo. Sin embargo, el tratamiento de la endometriosis y la infertilidad al mismo tiempo es COMPLEJO. En este artículo repasaremos las últimas recomendaciones para el tratamiento de la infertilidad en pacientes con endometriosis según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM).
La endometriosis se sospecha que afecta cerca de un 4% – 10 % de mujeres en edad reproductiva.
La complejidad de esta enfermedad se dramatiza cuando la paciente se enfrenta a la cruel encrucijada de decidir entre manejar el dolor pélvico que la incapacita y continuar la búsqueda de embarazo. Desafortunadamente, la supresión del dolor con medicamentos hormonales no promueve el embarazo, si acaso, retrasa la búsqueda de la fecundidad. Los tratamientos médicos mayormente se refieren a la supresión hormonal con pastillas contraceptivas, progesterona, y los agonistas de GnRH. En realidad, la fertilidad se elimina esencialmente durante estos tratamientos debido a que todas estas modalidades inhiben la ovulación. Solamente hay beneficio reproductivo con el uso de agonistas de GnRH si es en preparación para un ciclo de fertilización in-Vitro (FIV).
Existe varios sistemas de clasificación de la endometriosis según la abundancia de los implantes y la distorsión anatómica de los órganos reproductivos. Estos estadios típicamente van de LEVE a MODERADA, a SEVERA. Sin embargo, ningún sistema correlaciona bien con las posibilidades de embarazo. De todos modos, utilizamos estos estadios para poder describir la severidad de la condición entre individuos y a lo largo del historial de cada paciente.
Cuando analizamos esta enigmática enfermedad podemos postular que la teoría de que la endometriosis LEVE a MODERADA causa infertilidad es controversial. No entendemos con claridad porque algunos pacientes con poca enfermedad no conciben con facilidad, mientras otros no tienen ningún problema para tener familia con el mismo estadio de endometriosis. La otra duda acerca del impacto verdadero de la endometriosis LEVE a MODERADA en la fertilidad es que la erradicación de este tipo de enfermedad (LEVE a MODERADA) no mejora significativamente la fecundidad. En mujeres con endometriosis estadio I o II, la ablación laparoscópica de los implantes endometriales puede resultar en una mejoría pequeña pero NO significativa en las tasas de bebes nacidos vivos.
El beneficio del tratamiento laparoscópico de la endometriosis LEVE o MODERADA es insuficiente para recomendar una laparoscopia ÚNICAMENTE para aumentar las probabilidades de embarazo. Según estudios italianos y canadienses, por cada 12 pacientes con endometriosis estadio I o II diagnosticadas y tratadas por laparoscopia, se podría esperar un embarazo exitoso adicional. Sin embargo, este beneficio aplicaría solo a las mujeres que tienen endometriosis. Cuando reanalizamos esta data encontramos que en realidad hay que operar 40 pacientes para lograr esta ventaja clínica. A pesar de este beneficio marginal, el cirujano de la paciente de endometriosis debe estar siempre listo para eliminar de la forma más segura los implantes peritoneales. Esto quiere decir que todas las cirugías deben ser terapéuticas y que las laparoscopias diagnósticas sin destrucción de los implantes de endometriosis son injustificables en la ginecología moderna.
Por otro lado, podemos concluir afirmativamente que la cirugía pélvica conservadora puede ser útil para la mayoría de las pacientes con endometriosis SEVERA o con adherencias pélvicas que distorsionan la anatomía y la función reproductiva. Los procedimientos quirúrgicos para la endometriosis deben ser realizados por laparoscopia con técnicas mínimamente invasivas para evitar el desarrollo de adherencias pélvicas y preservar la vascularidad de los ovarios. Cirugía conservadora implica salvar los ovarios y el útero con miras a buscar embarazo lo más pronto posible después de esta cirugía. La biopsia del tejido peritoneal es primordial cuando el diagnóstico no es evidente en la inspección visual durante la cirugía. En mujeres con endometriosis estadio III o IV, y sin ningún otro factor de infertilidad identificable, el tratamiento quirúrgico conservador puede aumentar la fertilidad significativamente. Después de la primera operación de infertilidad, cirugías adicionales NO mejoran la fecundidad. Estos pacientes son mejor tratados con técnicas avanzadas de reproducción asistida.
Un caso que requiere mucha cautela es el manejo de los endometriomas o quistes de “chocolate” de ovario. Una posible consecuencia adversa de la cirugía de endometriomas ováricos es la pérdida de la corteza ovárica durante la cistectomía. Los folículos ovulatorios se encuentran en el milímetro y medio de esta corteza, y su remoción puede resultar en compromiso de la función ovulatoria y menopausia prematura. Por lo tanto, es altamente recomendado el medir la función ovárica previo a cualquier cirugía de endometriosis (especialmente si hay un endometrioma) con niveles de FSH y estradiol al tercer día de la regla o con AMH (hormona anti-muleriana) en cualquier momento del ciclo. La AMH se puede medir inclusive si la paciente estar utilizando pastilla anticonceptiva o un agonista de GnRH. La evidencia sugiere que la cirugía para remover endometriomas de menos de 4 cm NO beneficia a las mujeres asintomáticas antes de los tratamientos avanzados de fertilidad.
En resumen, podemos comentar de forma general las siguientes recomendaciones según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva para pacientes con endometriosis e infertilidad:
- En las mujeres más jóvenes (menores de 35 años) con endometriosis estadio I o II, podemos considerar la super-ovulacion (SO) combinada con inseminación intrauterina (IUI) como tratamiento de primera línea.
- Para las mujeres de 35 años de edad o más, debemos considerar un tratamiento más agresivo, tales como la SO con IUI o la FIV.
- En la endometriosis estadio III o IV con infertilidad sin ningún otro factor identificable, está indicada la terapia quirúrgica conservadora (laparoscópica siempre que sea posible). El tratamiento quirúrgico de los endometriomas debe incluir la resección o ablación del quiste, en lugar de drenaje, con cistectomía de la capsula preferiblemente. Se debe evaluar la reserva ovárica antes de cualquier cirugía en pacientes de infertilidad y especialmente en la presencia de endometriomas.
- Para las mujeres con endometriosis estadio III o IV que no pueden concebir después de cirugía conservadora o con EDAD AVANZADA, la FIV es la alternativa de terapia reproductiva recomendada.
Como vemos, las recomendaciones de la ASRM varían según la integridad de los órganos reproductivos, y sobretodo, según la edad y reserva ovárica de la paciente. Un punto importante a recordar es que las mujeres con endometriosis han demostrado tener resultados obstétricos adversos en comparación con las que no tienen endometriosis. Estas pacientes también pueden tener una mayor incidencia de parto prematuro, preeclampsia, hemorragia preparto, complicaciones de la placenta y cesáreas.
La evaluación A TIEMPO de estas pacientes es crucial para darle la mayor oportunidad posible de tener familia.
