Por: Nabal José Bracero, MD, FACOG
Especialista Ginecología y Obstetricia
Los adelantos en los tratamientos oncológicos y la efectividad de los programas de cernimiento temprano han contribuido exitosamente a que las tasas de curación y sobrevivencia de algunas enfermedades sigan aumentando consistentemente. Esta mejoría de la expectativa de vida de estos pacientes con cáncer nos lleva a enfocarnos en la posibilidad de lograr reproducirse y tener familia luego de tratamientos tales como quimio y radioterapia. Hasta hace varias décadas, la fertilidad no era un tema tradicional de discusión en el plan de acción multidisciplinario de un paciente con cáncer. Hoy, los miembros de este equipo de trabajo de cuidado médico hemos evolucionado en este sentido y la función ovárica y el mantenimiento de la fertilidad son aspectos esenciales del plan de tratamiento.
Aunque muchas de nuestras pacientes que son tratadas con quimioterapia pueden recuperar su función ovárica, estas tienen un riesgo elevado de fallo ovárico o menopausia prematura.
Es de suma importancia que mujeres que vayan a recibir tratamiento citotóxico evaluen su reserva ovárica por medio de pruebas serológicas tales como el “Anti-Mullerian Hormona (AMH)” y el “Follicular Stimulating Hormona (FSH)” y estradiol. Estas últimas dos pruebas deben ser medidas cerca del tercer día de la regla. Los factores pronósticos más importantes para predecir el potencial reproductivo futuro son la edad, la reserva ovárica, base el tipo de agente quimioterapeuta utilizado. Mientras más bajos el FSH/estradiol en día 3, mas alto el AMH y más joven la paciente, más alta la probabilidad de preservar sus óvulos. Entre las alternativas de tratamiento químico, los agentes más gonadotóxicos son los alquilantes, como la ciclofosfamida.
Existen diferentes opciones y tratamientos para que pacientes con cáncer puedan preservar su fertilidad. Algunas terapias tales como la congelación de espermatozoides y embriones y la transposición pélvica de los ovarios en pacientes de radiación, están más establecidas que otras que se consideran experimentales. Entre las alternativas experimentales se encuentran la congelación de tejido ovárico y la protección médica de las gónadas con agonistas de GnRH (leuprolide). Si estas medidas de protección reproductiva no son efectivas entonces se consideran otras modalidades de reproducción asistida tales como la donación de óvulos y la surrogacia gestacional. No olvidemos, que al mejorar la sobrevida de los pacientes de cáncer también tendremos más padres que van a poder adoptar.
Vitrificación en pacientes con cáncer
Una terapia que está revolucionando la medicina reproductiva es la vitrificación de óvulos. Contrario a lo que muchos creen, la congelación efectiva de óvulos sin ser expuestos al espermatozoide no ha sido posible hasta tiempos recientes debido a la formación de cristales de hielo dañinos a estas células. Ahora, la vitrificación ofrece una alternativa viable de preservación de huevos para el futuro de la fecundidad femenina. En esta técnica, el óvulo es congelado de forma ultra-rápida, así que no da oportunidad a que se formen estos cristales de hielo dentro del huevo. Esto se traduce en un óvulo que sobrevive mucho mejor el congelamiento y descongelamiento.
Aunque todavía es un tratamiento en evolución, el impacto de esta técnica es inmenso. Pacientes que necesiten hacer fertilización in-vitro y que no deseen congelar embriones pueden optar por vitrificar óvulos NO fertilizados. Estos serán descongelados y fertilizados según sean necesarios para lograr el embarazo. Atrás quedarán muchas de las preocupaciones éticas y morales que han surgido a raíz de la congelación de embriones.
La vitrificación de óvulos en pacientes con cáncer va a permitir diferir el embarazo cuando la paciente haya superado la enfermedad, con el pronóstico reproductivo que se tenía cuando se vitrificaron los óvulos en el momento del diagnóstico de la enfermedad.
La controversia radica en que conlleva una estimulación folicular, por lo que se necesita un intervalo de 2-3 semanas para poder llevarla a cabo, y se puede retrasar el inicio de la quimioterapia. Por eso, es importante informar y/o consultar sobre las posibilidades de preservar la fertilidad tan pronto como se realice el diagnóstico y se plantee el tratamiento con quimioterapia.
Precisamente las pacientes que más demandan tratamientos de preservación de fertilidad son las diagnosticadas de cáncer de mama, y para evitar los altos niveles de estradiol se utiliza el letrozol, desarrollado para el tratamiento del cáncer de mama avanzado hormonodependiente en mujeres postmenopáusicas que reduce los niveles de estradiol circulantes.
A la hora de plantear la vitrificación de óvulos a una paciente con cáncer, hemos de tener en cuenta diversos factores, como son la edad, su función ovárica y su reserva folicular, el tiempo que disponemos hasta el inicio de la quimioterapia y que contemos o no con la autorización del oncólogo.
El pronóstico reproductivo va a depender mucho del número de ovocitos que se consigan vitrificar. No se puede garantizar un embarazo, sino la posibilidad de intentarlo mediante FIV. Estos tratamientos para pacientes con cáncer no pueden garantizar la consecución de un embarazo en el futuro, pero sí la posibilidad de al menos intentarlo. Lo que sí ayuda es a afrontar un tratamiento que en muchos casos produce esterilidad, ofreciendo además una esperanza de futuro.
Además de las mujeres jóvenes diagnosticadas de cáncer, la criopreservación de óvulos estaría indicado en pacientes con enfermedades autoinmunes (lupus, artritis reumatoide, glomerulonefritis) o que vayan a ser sometidas a trasplante de médula ósea y necesiten ser tratadas con agentes citotóxicos, en mujeres jóvenes con endometriosis severa y en general las mujeres que por la razón que sea desean posponer su maternidad. Hasta cuando, y que parámetros debemos utilizar parta guiar a nuestros pacientes en su búsqueda postergada de tener familia ya son temas de discusión en los foros de salud reproductiva.