Por: Rosa Ileana Cruz, MD FACOG
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Cristina temía cuando llegaba ese “tiempo del mes”. Ella siendo una mujer joven y saludable, no entendía porque experimentaba tanto dolor con sus menstruaciones. Para ella era de gran frustración compararse con sus amigas quienes no experimentaban la magnitud del dolor que ella sentía. Tanto era su padecimiento, que su trabajo, sus relaciones, y su diario vivir se veían afectados. La dismenorrea se define como dolor asociado a la menstruación. En la práctica de la ginecología esta es la queja más frecuente ya que se estima que hasta un 50% de las mujeres experimentan algún grado de dolor con su menstruación. Es un tema de suma importancia ya que afecta la calidad de vida de las mujeres que lo sufren.
La dismenorrea se clasifica en primaria o secundaria. La dismenorrea primaria es el dolor típico que se presenta durante la menstruación y la mujer lo puede experimentar desde su primer periodo. Fisiológicamente, durante cada menstruación hay una liberación de prostaglandinas del endometrio. El endometrio es el tejido que recubre la cavidad interna del útero. La dismenorrea primaria se atribuye al aumento en los niveles de prostaglandinas.
Dismenorrea primaria
El dolor asociado con la dismenorrea primaria típicamente ocurre justo antes del comienzo de la menstruación. En ese primer día de la menstruación, el endometrio esta en su punto más engrosado de todo el ciclo menstrual. Por lo tanto, los niveles de prostaglandinas están elevados. Mientras progresa la menstruación y se descama el endometrio, los niveles de prostaglandinas disminuyen y proporcionalmente disminuye el dolor. La dismenorrea primaria tiende a disminuir con el paso del tiempo.
Dismenorrea primaria
El dolor asociado a la dismenorrea secundaria se atribuye a un desorden en el sistema reproductivo. Esta, a diferencia de la dismenorrea primaria, usualmente se presenta más tarde y, típicamente, empeora con el tiempo. Además, el dolor pudiese permanecer durante todo el ciclo menstrual; aún cuando la menstruación haya terminado. Hay un sinnúmero de condiciones que se pueden asociar con la dismenorrea secundaria. Entre las diferentes causas podemos mencionar: fibromas, adenomiosis y endometriosis.
Los fibromas son tumores benignos del útero. En la adenomiosis hay una invasión benigna del endometrio hacia la pared muscular del útero. La endometriosis es una condición donde el tejido del endometrio se implanta fuera del útero. Los implantes de endometriosis comúnmente se encuentran en los ovarios, trompas de Falopio y hasta en la vejiga e intestino.
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Causas
Identificar la causa de la dismenorrea requiere una evaluación detallada por el proveedor de salud que, en muchos casos, podría ser el pediatra si el dolor comienza durante la adolescencia. Hay condiciones de origen no ginecológico que se pueden presentar con dolor pélvico. Ente ellas, las condiciones genitourinarias como lo es la cistitis intersticial que comúnmente se manifiestan con dolor pélvico.
Sin embargo, presenta otros síntomas como urgencia y frecuencia urinaria que puede ser inclusive durante la noche (nocturia). También, se debe considerar la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD, por sus siglas en ingles), la cual engloba dos patologías: la enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa que también pudiesen manifestarse con dolor de aspecto ginecológico.
En la literatura médica han documentado algunos casos de Enfermedad Inflamatoria del Intestino donde las lesiones envuelven los órganos reproductivos por extensión directa del proceso inflamatorio del intestino. La presentación típica de esta enfermedad es dolor abdominal y sangrado rectal. Otras causas de dolor pélvico en otras pacientes pueden ser de origen musculoesqueletal.
El dolor en el área pélvica es una de las quejas más común en pacientes diagnosticadas con fibromialgia, entre otras enfermedades asociadas. Dentro de los diagnósticos diferenciales del dolor pélvico, también se encuentran condiciones psiquiátricas, las que en ocasiones pasan desapercibidos. Es importante hacer un buen historial que incluya la posibilidad de “bullying”, abuso sexual y hasta situaciones familiares como divorcio, violencia doméstica y enfermedades crónicas de algún familiar, entre otras.
Diagnóstico diferencial
Las múltiples posibilidades en el diagnóstico diferencial del dolor pélvico resaltan la importancia de un enfoque multidisciplinario. Comúnmente, la evaluación inicial es realizada por un ginecólogo. La evaluación comienza con un repaso del historial médico de la paciente, enfatizando los síntomas e historial de sus ciclos menstruales. Frecuentemente, un examen físico que incluya un examen pélvico es indicado. Si la paciente es menor o no esta sexualmente activa, este examen pélvico será practicado bajo sedación o anestesia. Además, el proveedor puede optar por ordenar un ultrasonido pélvico.
Hay casos inconclusos donde el ginecólogo puede encontrar necesario realizar una intervención más invasiva como una laparoscopía. Durante una laparoscopía se introduce un tubo de fibra óptica (laparoscopio) a través de una pequeña incisión por el ombligo para poder observar las estructuras pélvicas y de toda la cavidad peritoneal. En el caso de la endometriosis, las lesiones se pueden presentar de diferentes colores, formas y, en algunos casos, es necesario hacer una biopsia de los tejidos para hacer un diagnóstico más certero.
Tratamiento
El tratamiento de la dismenorrea puede consistir en una combinación de medicamentos y/o cirugía. Lo ideal del tratamiento inicial es ser lo más conservador posible y así preservar los órganos reproductivos y la fertilidad. El proveedor pudiese iniciar el tratamiento recetando antiinflamatorios no esteroideos durante los primeros días de la menstruación. Los antiinflamatorios no esteroideos actúan sobre las prostaglandinas disminuyendo sus niveles. Los métodos anticonceptivos que contienen hormonas son otra alternativa para el tratamiento de la dismenorrea. Entre las opciones anticonceptivas hormonales están: los métodos que contienen estrógeno y progestágeno como las pastillas anticonceptivas, métodos que contienen solamente progestágeno como la inyección de medroxyprogesterona o “Provera” y el implante subdermal, o los métodos intrauterinos como anillos o el IUD.
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Manejo quirúrgico
Si los tratamientos conservadores no logran aliviar el dolor asociado con la dismenorrea, el manejo quirúrgico pudiera ser indicado. El tipo de cirugía que se realice dependerá de la causa de la dismenorrea. Es importante reconocer que cualquier condición crónica que sea la causa del dolor pélvico requiere tratamiento a largo plazo y no se resuelve con solo cirugía de un día o medicamentos de algunas semanas. El seguimiento por el médico es de suma importancia.
Se reconoce que para algunas pacientes la dismenorrea puede ser incapacitante, e independientemente de cuál sea la causa de esta, el paciente debe aprender a entender su condición y las opciones de manejo para tener una vida activa y productiva. Es importante que la paciente se oriente y entienda las diferentes opciones de manejo y tratamiento. Se le exhorta a la paciente que experimenta dismenorrea que consulte con su proveedor para una evaluación y discusión acerca del mejor método de tratamiento.
Mientras tanto, hay mucho que se puede hacer para sentirse mejor y existen recursos disponibles para orientarse. Es importante comunicar las emociones y preocupaciones a sus familiares y a su pareja o esposo y hacer una consulta temprana con su médico. No se aísle; tenga una alimentación saludable, haga ejercicio y diviértase.